Nom de Famille :

Prénom :

Date de naissance : année __________ mois _______ jour _______

Sexe :
☐ masculin
☐ féminin

Citer dans l'ordre de 1 à 5 les domaines artistiques qui vous intéressent :
(le 1 étant le domaine que vous préférez)

☐ les arts plastiques
☐ la musique
☐ le théâtre
☐ la danse
☐ le cirque
si autre préciser :

Qu'est-ce qui vous attire le plus à découvrir le domaine artistique que vous avez choisi ?
(en une phrase, votre lettre de motivation vous permettra de le faire plus en détail)

Indiquer le nom de la personne qui vous connaît très bien et qui pourrait être votre référence principale :

Autres remarques

Lieu et date

Signature

Annexes à votre demande:
1. votre photo avec votre nom au dos
2. votre lettre de motivation
3. coordonnées de votre référence principale